คำนำหน้าชื่อ (*จำเป็น)
โปรดกรอกคำนำหน้าชื่ออื่นๆ
ชื่อ (*จำเป็น)
นามสกุล (*จำเป็น)
เลขประจำตัวประชาชน(*จำเป็น)
กรุณากรอกเลขประจำตัวประชาชน
วัน/เดือน/ปี เกิด (*จำเป็น)
เลือกช่วงอายุของท่าน (*จำเป็น)
อาชีพ (*จำเป็น)
หมายเลขโทรศัพท์มือถือ (*จำเป็น)
กรุณากรอกหมายเลขโทรศัพท์มือถือ
Line ID
อีเมล กรณีไม่มีอีเมลไม่ต้องกรอกข้อมูลช่องนี้
ตั้งรหัสผ่านเพื่อใช้เข้าสู่ระบบสมาชิก (*จำเป็น)
แสดงรหัสผ่านที่ใช้เข้าสู่ระบบสมาชิก
บ้านเลขที่ (*จำเป็น)
หมู่ที่
ตรอก/ซอย
หมู่บ้าน/อาคาร/คอนโดมิเนียม
ถนน (*จำเป็น)
จังหวัด (*จำเป็น)
เขต/อำเภอ (*จำเป็น)
แขวง/ตำบล (*จำเป็น)
รหัสไปรษณีย์ (*จำเป็น)
คำนำหน้าชื่อ
ชื่อ
นามสกุล
เลขประจำตัวประชาชน
วัน/เดือน/ปีเกิด
ช่วงอายุ
อาชีพ
หมายเลขโทรศัพท์มือถือ
รหัสผ่านเพื่อเข้าสู่ระบบสมาชิก
ที่อยู่ตามบัตรประจำตัวประชาชน
บ้านเลขที่
ถนน
แขวง/ตำบล
เขต/อำเภอ
จังหวัด
รหัสไปรษณีย์
สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน(*จำเป็น)
สลิปโอนเงินค่าสมัครสมาชิก(*จำเป็น)
วัน/เดือน/ปี ที่โอนเงิน(*จำเป็น)
จำนวนเงิน (บาท)(*จำเป็น)
เวลาที่โอนเงิน(*จำเป็น)
ธนาคาร (*จำเป็น)
ตัวอย่างสำเนาบัตรประจำตัวประชาชนที่แนบ
การโอนเงินสมัครสมาชิกวิสามัญค่าสมัครสมาชิก 100 บาท (หนึ่งร้อยบาท) สถานภาพการเป็นสมาชิก 20 ปี นับตั้งแต่ปี พ.ศ. ที่ได้รับอนุมัติจากสมาคม พร้อมนี้ข้าพเจ้าได้โอนเงินเข้าบัญชีออมทรัพย์ธนาคารกสิกรไทย ชื่อบัญชี สมาคมภูมิสยาม สาขาสุขุมวิท 55 (ซอยทองหล่อ 20) เลขที่บัญชี 068 -8-05703-5